Nouvel adhérent

INSCRIPTION D'UN NOUVEL ADHERENT MINEUR

SAISON 2024 - 2025

ATTENTION
Si vous avez déjà rempli ce formulaire, vous pouvez le modifier ou l'imprimer en le séléctionnant dans le menu suivant :

Adhérent pré-inscrit:	ABRAHAM RaphaelADAM SébastienANTOINE NoémieBOULIER GERARD RoseBOURARD MaryseBOYARD NathanBRUTELLE JosephCOLLé BaptisteCORUBLE NicolasDELANNOY MarceauDELOFFRE ElliottDORCE CarlGUESDON NadineHAMEL Lilly JOSSE AdalJOSSE AdamLECLERC Célia LEDOUR ElynLEDUC JulesLEFORT Téo LEPAGE Sylvia MAGAUD EliotMAGAUD MartinMAGAUD RobinMAILLARD BertrandMAISONNEUVE MalowéMINEUR TestMORIN TiagoOSMANI AdrienROBILLARD SandrineTESTU AlisonTHIERRY-PAULIAC GabrielVESPIER Camille VESPIER Samuel VILLENEUVE LouisZWAENEPOEL Philippe
Indiquer l'un de vos numéros de téléphone (sans espace) :

Insertion d'une photo ( IMPORTANT : à faire avant de remplir la fiche mais modifiable après validation) :
ATTENTION : PHOTO : ACTUELLEMNT INDISPONIBLE.

NOM:
NOM DE NAISSANCE (si différent) :
PRENOM:
Date de naissance :	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre 21201918171615141312111009080706
Lieu de naissance :
Sexe :	MasculinFéminin
Responsable légal:
Adresse:
Code postale :
Ville :
Téléphone 1:
Téléphone 2:
Indiquer le mail de l'adhérent ou du responsable de l'adhérent. Celui-ci sera uniquement utilisé pour des informations relatives au club et ne sera transmis à aucun partenaire commercial.
Mail :
Autre contact en cas d'urgence:
CERTIFICAT MEDICAL / QUESTIONNAIRE DE SANTE
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données. 1 - Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? non oui 2 - As-tu été opéré (e) ? non oui 3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? non oui 4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ? non oui 5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? non oui 6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? non oui 7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? non oui 8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? non oui 9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? non oui 10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? non oui 11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? non oui 12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? non oui Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) 13 - Te sens-tu très fatigué (e) ? non oui 14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? non oui 15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? non oui 16 - Te sens-tu triste ou inquiet ? non oui 17 - Pleures-tu plus souvent ? non oui 18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? non oui Aujourd'hui 19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? non oui 20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? non oui 21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? non oui Questions à faire remplir par tes parents 22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? non oui 23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? non oui 24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) non oui
ADHESION
l'adhésion comprend la licence FFE ainsi que l'assurance standard. Lien renseignements. Pour une autre assurance nous contacter.
Sélectionner le type d'adhésion.	1 - Sportif M9 et plus 225.00 €2 - 2eme adhérent d'une même famille 205.00 €3 - 3eme adhérent d'une même famille 185.00 €4 - Eveil Escrime 185.00 €5 - Escrime Sante 0.00 €6 - Licences 60.00 €7 - Dirigeant 0.00 €
REGLEMENT DE L'ADHESION
Choisir le ou les mois d'encaissement :	1 x ce mois Nous contacter
Indiquer le titulaire du compte:
	Banque de FranceAxa BanqueBanque populaireBanque AGFBforBanKBNP ParibasBoursorama banqueBredCaisse d epargneCICCredit agricoleLCLCredit mutuelHSBCCredit CoopératifCredit mutuelFortuneoING directSociete generaleSNVBLa banque postaleCredit du nordautre
AIDE(S) DIVERSE(S)
Pass jeunes 76 avec justificatif de rentrée scolaire (réservé enfant de - de 15ans si reconduit ) information	PASS JEUNES 76 avec justificatif
Atouts Normandie avec coupons de prépayement (réservé au 15-25 ans ) information	ATOUTS NORMANDIE avec coupons Choisir la valeur du coupon :102030
Pass'sport avec code justificatif (réservé enfant de - de 15ans si reconduit )	PASS'SPORT avec code justificatif
Comité d'entreprise	pas d'aide CE Aide CE versée au club Aide CE versée à l'adhérent
ASSURANCE Lien Memento Assurance Sauf volonté expresse et écrite de votre part, moyennant un coût supplémentaire, le CEH vous informe qu'il souscrira pour vous une assurance dite de base, option 0, obligatoire et incluse dans la licence d'escrime REGLEMENT INTERIEUR Lien règlement intérieur J'ai pris connaissance du règlement intérieur et de l'information Assurance. J'autorise l'utilisation du mon de l'adhérent sur internet. J'autorise la publication de l'image de l'adhérent sur les supports de l'association. Après voir vérifié la page suivante, valider pour obtenir le dossier PDF puis utiliser le menu 'imprimer'.